Супербактерії не чекають: чому Україна має взяти антибіотики під реальний контроль (продовження)

ІА “ФАКТ” вже писало про те, як бактерії набувають стійкості до ліків, чим небезпечні самолікування, переривання курсу та прийом антибіотиків без призначення. Але нинішній масштаб проблеми вимагає ширшої рамки: антибіотикорезистентність уже не можна зводити до поведінки окремого пацієнта.

Це історія про те, як працює вся система: лікарні, лабораторії, аптеки, ветконтроль, агросектор і держава. Бо якщо антибіотик стає звичайним товаром, а не контрольованим ресурсом, суспільство поступово втрачає не лише ліки, а й частину безпеки сучасної медицини.

Лікарня, аптека, ферма: де антибіотик виходить з-під контролю

Є 3 місця, де антибіотик із медичного ресурсу легко перетворюється на неконтрольований потік: лікарня, аптека і ферма. У кожному з них є своя логіка. Лікарня бореться за життя пацієнта тут і зараз. Аптека працює як ринок, де покупець хоче швидко отримати препарат. Агросектор рахує втрати від хвороб у стаді чи пташнику. Усі ці логіки зрозумілі. Проблема починається там, де держава не бачить повного обігу антибіотиків і не може примусити систему працювати за правилами.

Лікарня може бути не лише місцем лікування інфекцій, а й місцем їхнього поширення. У стаціонарі концентруються люди з відкритими ранами, катетерами, дренажами, інтубаційними трубками, ендопротезами, післяопераційними швами, ослабленим імунітетом і тривалою антибіотикотерапією. Якщо додати переповнені палати, нестачу персоналу, слабку ізоляцію, проблеми з дезінфекцією і нерегулярний епіднагляд, лікарня стає вузлом ризику.

Це не лише українська проблема. Європейський центр профілактики та контролю захворювань оцінив, що у 2022–2023 роках у лікарнях єврозони щороку 4,3 млн пацієнтів набували щонайменше 1 інфекцію, пов’язану з медичною допомогою. Дослідження охопило 1 332 лікарні невідкладної допомоги та понад 309 тис. пацієнтів. Якщо навіть стабільніші системи мають мільйони таких випадків на рік, українські лікарні під час війни не можуть ставитися до інфекційного контролю як до другорядної потреби.

Вітчизняні правила вже формально це визнають. Наказ Міністерства охорони здоров’я №1614 від 3 серпня 2021 року затвердив порядок епіднагляду за інфекціями, пов’язаними з наданням медичної допомоги, правила профілактики таких інфекцій у стаціонарах, інструкцію з гігієни рук, інструкцію з адміністрування антимікробних препаратів і положення про відділ інфекційного контролю. 

У 2022 році, за даними Центру громадського здоров’я, такі відділи були створені й укомплектовані щонайменше на 3/4 у 82,6% лікарень. Але табличка на дверях ще не означає контроль маршрутів пацієнтів, ізоляції, антибіотикотерапії, навчання персоналу, аудиту й розслідування інфекційних подій.

Аптека – інша точка напруги. З серпня 2022 року Україна запровадила електронний рецепт на антибіотики. МОЗ пояснювало це не як нову заборону, а як цифровий інструмент до вже чинного правила: антибіотики є рецептурними препаратами, а електронний рецепт має допомогти відстежувати призначення та обсяги використання.

Але рецепт виступає не лише медичним фільтром, а й місцем конфлікту. Пацієнт хоче купити швидко. Аптека не хоче втратити продаж. Лікар часто перевантажений. Держава не завжди має достатньо регулярного контролю. 

Війна ускладнила цю схему ще більше: на територіях бойових дій, тимчасової окупації, оточення чи блокування доступність ліків може бути важливішою за ідеальну процедуру. Але виняток, який триває довго, легко стає звичкою. У короткій перспективі він рятує доступ. У довгій – підриває саму ідею рецепта як межі між самолікуванням і медичним рішенням.

Третя зона – тваринництво і харчові ланцюги. Антибіотики циркулюють не лише між лікарем, пацієнтом і аптекою, а й між фермою, ветеринаром, кормом, м’ясокомбінатом, молокозаводом, лабораторією і споживачем. З 1 березня в Україні впроваджено порядок моніторингу та звітності про стійкість до протимікробних речовин збудників зоонозів і коменсальних бактерій. 

Держпродспоживслужба пояснює, що порядок має створити загальнодержавну систему звітності, стандартизувати лабораторні підходи й дати дані для управління ризиками у сфері охорони здоров’я, ветеринарії та санітарного нагляду.

У квітні Держпродспоживслужба затвердила державний план моніторингу. Він охоплюватиме бройлерів, курей-несучок, індиків на відгодівлі, свіже м’ясо свиней, велику рогату худобу та інші категорії. Серед цільових бактерій названі Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli та метицилін-резистентний Staphylococcus aureus. Це важливий крок, але він також показує, що прозорий ветеринарний контур Україна лише добудовує. 

Для виробника антибіотик може бути швидким способом зменшити втрати від хвороб у стаді чи пташнику. Для держави надмірне або погано контрольоване використання – це довгий ризик для харчових ланцюгів, лікарняної мікробіології, експорту й довіри до продукції.

Євросоюз уже задав орієнтир. У 2023 році в підході “Єдине здоров’я” Рада ЄС ухвалила рекомендацію щодо посилення дій проти антимікробної резистентності. Серед цілей до 2030 року – скоротити загальне споживання антибіотиків людьми на 20% і зменшити продажі протимікробних препаратів для сільськогосподарських тварин та аквакультури наполовину. Для нас це вже не просто медична тема, а частина майбутньої євроінтеграційної дисципліни в медицині, ветеринарії, агросекторі й контролі харчових продуктів.

Ринок не створить препарат, який треба берегти

У темі нових антибіотиків є парадокс, який погано вкладається в звичайну ринкову логіку. Світ потребує нових препаратів, але успішний антибіотик не можна продавати як типовий блокбастер. Його треба берегти для складних випадків, щоб бактерії не виробили стійкість надто швидко. Для суспільства це правильно. Для інвестора – погана бізнес-модель. 

Навіть наукові відкриття не знімають цієї проблеми автоматично. Раніше ІА Факт писало про нову сполуку, знайдену в ґрунтових бактеріях, яка в лабораторних умовах показала значно сильнішу дію проти стійких штамів, ніж вихідний препарат. Але між перспективною молекулою і доступним лікуванням лежить довгий шлях: перевірка механізму дії, токсичності, клінічні випробування, виробництво, реєстрація і модель фінансування.

ВООЗ показує слабкість цього конвеєра. Рік тому у клінічній розробці перебували 90 антибактеріальних продуктів: 50 антибіотиків і 40 нетрадиційних антибактеріальних засобів. Але лише 27 антибіотиків були спрямовані на бактеріальні пріоритетні патогени ВООЗ, і тільки 11 відповідали хоча б одному критерію інноваційності: новий клас, нова мішень, новий механізм дії або відсутність відомої перехресної резистентності.

На доклінічній стадії ситуація теж показова. Торік було 232 антибактеріальні продукти, але 43,1% із них розробляли мікрокомпанії з менш ніж 10 працівниками, ще 25,4% – малі компанії з 11–50 працівниками, тоді як великі компанії становили лише 2,2% розробників. 

Тобто значна частина майбутнього антибактеріального портфеля тримається не на фармацевтичних добре капіталізованих гігантах, а на невеликих командах, які можуть не пережити провал одного дослідження, затримку фінансування або слабкі продажі після реєстрації.

Саме тому країни шукають інші моделі. Велика Британія тестує підхід, у якому компанія отримує оплату не за максимальний обсяг продажів, а за доступність важливого препарату для системи. 

Національний інститут здоров’я і досконалості медичної допомоги описав контракт щодо цефтазидиму з авібактамом: компанія отримує квартальні платежі, не прив’язані до обсягу поставок для Національної служби здоров’я Англії; угода розрахована на 3 роки з можливістю продовження до 10 років. Ідея проста: платити не за те, щоб антибіотик продавали якомога більше, а за те, щоб він був доступний тоді, коли без нього пацієнт може не мати інших варіантів.

Для України це не академічна дискусія. Країна навряд чи самотужки фінансуватиме глобальну розробку нових антибіотиків, але її доступ до них залежатиме від міжнародних закупівель, донорських програм, реєстрації, цін і власної дисципліни використання препаратів резерву. Якщо світ не створить нову модель стимулювання антибіотиків, нові препарати з’являтимуться повільно, дорого й нерівномірно. Якщо створить – Україна має бути готова не просто просити доступ, а доводити, що здатна використовувати такі препарати контрольовано.

На глобальному рівні це вже політика. У 2024 році на Генеральній Асамблеї ООН держави ухвалили політичну декларацію щодо антимікробної резистентності. Вони погодили ціль скоротити на 10% до 2030 року людські смерті, пов’язані з бактеріальною резистентністю, і домогтися, щоб щонайменше 60% країн мали профінансовані національні плани дій. 

Декларація також передбачає 100 млн доларів каталітичного фінансування через багатопартнерський трастовий фонд. Це вже не мова листівок про правильне використання антибіотиків. Це мова бюджетів, звітності й міжнародного тиску.

Чому аптечка часто виграє у системи

Антимікробна резистентність поглиблює нерівність не тому, що бактерії обирають бідних. Вона б’є по тих, хто має найменше запасу міцності: поранених, післяопераційних пацієнтів, онкохворих, породіль, новонароджених, літніх людей, мешканців прифронтових громад, внутрішньо переміщених осіб, людей, які не мають грошей на діагностику або не можуть швидко потрапити до лікаря.

ВООЗ у звіті щодо потреб дорослого населення України рік тому зазначала, що 93% домогосподарств знають, де розташований їхній заклад первинної допомоги, але розриви доступу зберігаються серед внутрішньо переміщених осіб і в прифронтових регіонах. Серед бар’єрів для допомоги та ліків виділяються високі ціни, перевантаження провайдерів і очікування.

Саме тому державна комунікація не може зводитися до фрази “не купуйте антибіотики без рецепта”. Якщо людина не може швидко отримати консультацію, не має грошей на аналізи, живе під обстрілами або вже мала досвід, коли система не пояснила їй рішення, аптечка здається надійнішою за державу. Самолікування часто є не лише неосвіченістю, а й реакцією на слабкий доступ до нормальної медицини.

Заборона працює тоді, коли легальний шлях не є надто довгим, дорогим або принизливим. Якщо отримати консультацію складніше, ніж купити препарат “по знайомій схемі”, люди підуть коротшим шляхом. Якщо лікар не має часу пояснити, чому антибіотик не потрібен, пацієнт сприйме відмову як байдужість. Якщо аптека роками виконувала роль швидкого медичного порадника, її не витіснить один цифровий рецепт. Держава може скільки завгодно говорити про відповідальність громадян, але люди довірятимуть системі лише тоді, коли система буде швидшою, зрозумілою і людянішою за домашню аптечку.

Питання відповідальності тут не зводиться до одного героя чи одного винного. МОЗ відповідає за політику, протоколи й координацію. Центр громадського здоров’я – за дані, епіднагляд і методичну якість. Лікарні – за реальний інфекційний контроль. Національна служба здоров’я України – за фінансове підкріплення вимог. Держлікслужба й аптеки – за рецептурний контур. Держпродспоживслужба й агросектор – за ветеринарну та харчову частину. Фармацевтичний бізнес – за доступність, якість і участь у нових моделях забезпечення препаратами. Пацієнти – за відповідальне використання, але лише там, де держава дала їм реалістичний доступ до правильної допомоги.

Головний антигерой цієї історії – не лікар, не пацієнт, не фермер і не фармацевт. Головний антигерой – фрагментація. Ситуація, у якій кожен відповідає за свою ділянку, але ніхто політично не володіє всім ланцюгом ризику. Антибіотикорезистентність небезпечна саме тим, що не виглядає як одна катастрофа. Вона накопичується в не проведеному посіві крові, у переповненій палаті, у проданій без рецепта упаковці, у фермерському рішенні “пролікувати всіх”, у недофінансованому відділі інфекційного контролю, у стратегії без грошей.

Антибіотики – не просто товар, а спільна інфраструктура безпеки. Їхня дієвість схожа на чисте повітря або безпечну воду: кожен користується, але ніхто не відчуває повної ціни руйнування одразу. Саме тому антибіотикорезистентність є трагедією спільного ресурсу: вигода від надмірного використання часто приватна й миттєва, а шкода – колективна, відкладена і розподілена між усіма.

Сильна держава в цій темі не та, яка найгучніше закликає людей бути свідомими. Сильна держава – та, яка робить правильну поведінку можливою, швидкою і логічною. Та, яка бачить свої бактерії в даних, а не в здогадках. Та, яка не дозволяє лікарням ставати резервуарами інфекцій. Та, яка контролює аптеки й ферми не в наказах, а в реальному обігу препаратів. 

Антибіотики здавалися надто буденною річчю, щоб стати політикою. Але саме так і виглядають найнебезпечніші ризики: вони не приходять одним вибухом, а накопичуються в маленьких провалах системи. Україна вже знає, що буває, коли повільні загрози недооцінюють. Антибіотикорезистентність – одна з них.

Тетяна Вікторова