Антибіотикорезистентність починається як медична проблема, але дуже швидко стає політичною. Бо питання вже не лише в тому, чи правильно пацієнт приймає таблетки. А в тому, чи здатна держава контролювати обіг антибіотиків, бачити стійкі бактерії в даних, підтримувати інфекційний контроль у лікарнях, регулювати аптеки, ветеринарію та агросектор.
Антибіотики давно стали спільним ресурсом. Кожне необґрунтоване призначення, кожна продана без потреби упаковка і кожен курс “про всяк випадок” зменшують шанс, що ці ліки спрацюють тоді, коли вони справді будуть потрібні. Відповідальність тут спільна, але не однакова. Пацієнт не має пити антибіотик як страховку, лікар не має призначати його без потреби, аптека не має продавати його як звичайний товар. Та саме держава має створити правила, за яких правильна поведінка буде не подвигом, а нормальною практикою.
Після нового попередження Всесвітньої організації охорони здоров’я про поширення стійкості до антибіотиків цю тему вже важко залишити в суто медичній рамці. У 2023 році кожна 6 лабораторно підтверджена бактеріальна інфекція у світі була стійкою до антибіотиків. Між 2018 і 2023 роками резистентність зросла у понад 40% відстежуваних комбінацій “патоген – антибіотик”.
Це не сценарій далекого майбутнього, у якому людство раптом опиняється “після антибіотиків”. Це вже реальність, в якій лікарі частіше стикаються з інфекціями, які гірше реагують на стандартне лікування; пацієнти довше залишаються в стаціонарах; системам охорони здоров’я потрібно більше грошей, людей, лабораторій і часу на те, що ще недавно вважалося контрольованим.
Чому антибіотики більше не є справою лише пацієнта
Антибіотик здається буденною річчю: упаковка з аптеки, курс після операції, препарат “щоб не було ускладнень”. Але насправді це одна з тих речей, на яких непомітно тримається сучасна медицина. Раніше ІА Факт вже пояснювало, як бактерії набувають стійкості до ліків, чим небезпечні самолікування, переривання курсу та прийом антибіотиків без призначення.
Але нинішній масштаб проблеми вражає: антибіотикорезистентність уже не зводиться до поведінки окремого пацієнта, бо її наслідки залежать від роботи лікарень, лабораторій, аптек, ветконтролю й державної політики. Без ефективних антибіотиків більш ризикованими стають хірургія, кесареві розтини, онкотерапія, трансплантації, протезування, лікування опіків, інтенсивна терапія, військова медицина й реабілітація поранених.
В Європі антимікробна резистентність щороку спричиняє 133 тис. смертей і опосередковано пов’язана з 541 тис. смертей. Для єврозони через медичні витрати та втрати продуктивності її щорічна вартість оцінюється у 11,7 млрд євро.
Для нас ця проблема нагальна тому, що країна лікує потік поранених, тримає під обстрілами цивільну медицину, будує лабораторний нагляд, намагається контролювати продаж антибіотиків, підтягує ветеринарні правила до європейських і пояснює людям, чому антибіотик не має бути звичайною “страховкою” з домашньої аптечки.
У цій точці антибіотикорезистентність стає перевіркою держави: чи здатна вона бачити проблему в даних, фінансувати контроль, змушувати різні відомства працювати разом і робити правильний шлях для пацієнта простішим за самолікування.
Стратегія є. Тепер питання – чи здатна держава її виконати
Сучасна медицина живе з припущенням, що бактеріальні ускладнення можна стримати. Після операції. Після кесаревого розтину. Під час хіміотерапії. Після мінно-вибухового поранення. Після встановлення протеза. Коли це припущення слабшає, держава втрачає не просто один клас ліків. Вона втрачає передбачуваність медицини.
Спочатку це виглядає як довша госпіталізація одного пацієнта. Потім – як зайняте реанімаційне ліжко, додаткова операція, дорожчий препарат, черга на лабораторію, виснажений персонал. Згодом – як система, у якій навіть планове втручання потребує більше грошей і більше везіння.
Це унаочнюють глобальні прогнози. Дослідження, опубліковане в The Lancet, оцінило, що у 2021 році бактеріальна антимікробна резистентність стала безпосередньою причиною 1,14 млн смертей і була пов’язана з 4,71 млн смертей у світі. За базовим прогнозом, у 2050 році ці показники можуть зрости до 1,91 млн прямих і 8,22 млн пов’язаних смертей на рік. У період 2025–2050 років ідеться про понад 39 млн прямих смертей і 169 млн смертей, у яких резистентні інфекції відіграватимуть роль.
Україна формально вже має відповідь на цей виклик. У грудні 2024 року Кабмін схвалив Державну стратегію боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів до 2030 року та операційний план на 2024–2026 роки. Документ охоплює інфекційний контроль у медзакладах, посилення бактеріологічних лабораторій, епіднагляд за резистентними збудниками та споживанням протимікробних препаратів, ветеринарний компонент, комунікацію, кадри й науку. Його логіка побудована на підході “Єдине здоров’я”: здоров’я людей, тварин, агросектор і довкілля не можна розводити по різних кабінетах, якщо бактерії давно цього поділу не визнають.
Найцікавіше в цій стратегії – не красиві формулювання, а те, як чесно вона показує слабке місце системи. У документі зазначено, що офіційний показник інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги, в Україні у 2018 році становив лише 0,04%, а у 2019 році – 0,035%. Це могло б звучати як майже ідеальна лікарняна безпека. Але сама стратегія трактує такі цифри як ознаку недостатнього епіднагляду.
Коли у 2021 році провели одномоментне дослідження у стаціонарах, реальний рівень таких інфекцій оцінили вже у 5,7%, або приблизно 464 тис. випадків на рік. Різниця між 0,04% і 5,7% – не деталь статистики. Це різниця між “ми не бачимо проблему” і “ми нарешті почали її рахувати”.
У стратегії є те, чого часто бракує вітчизняним документам, – конкретні точки перевірки. Частка баклабораторій медзакладів, які впровадили методологію Європейського комітету з тестування чутливості до антимікробних препаратів, має зрости з 50% у 2024 році до 100% у 2028 році. Частка бактеріологічних лабораторій у стаціонарах, акредитованих за міжнародним стандартом ISO 15189, має зрости з 5% у 2024 році до 100% у 2030 році.
Кількість регіонів із затвердженими програмами інфекційного контролю та протидії антимікробній резистентності має зрости з 2 у 2024 році до 23 у 2027 році. Окремо стратегія передбачає зменшення частки пацієнтів у стаціонарах, яким призначають антибіотики групи резерву, з 5% у 2024 році до менш ніж 1% з 2028 року. Це вже не “посилити роботу”. Це маркери, за якими можна буде питати з держави.
Але поява документа ще не означає його виконання. За різні частини плану відповідають МОЗ, Центр громадського здоров’я, Національна служба здоров’я України, Міністерство аграрної політики, Держпродспоживслужба, Міністерство захисту довкілля та регіональні центри контролю і профілактики хвороб.
Якщо кожен звітуватиме окремо, стратегія розпадеться на набір правильних, але слабко пов’язаних дій. Якщо ці інституції синхронізують свої дії, антимікробна резистентність може стати реальною зміною лікарняної, аптечної, лабораторної й ветеринарної практики.
Війна зробила резистентність питанням обороноздатності
У мирний час стійка бактерія часто виглядає як проблема лабораторії. На війні вона потрапляє в евакуаційну машину разом із пораненим, проходить кілька госпіталів і повертається в систему вже не як приватне ускладнення, а як ризик для всієї медичної логістики.
Центри з контролю та профілактики захворювань США у звіті про Україну пов’язали поширення мультирезистентних організмів із 3 чинниками: високими довоєнними рівнями антимікробної резистентності, збільшенням кількості травматичних поранень і воєнним тиском на медичні заклади. Під час обстеження 3 регіональних лікарень у листопаді–грудні 2022 року серед 353 пацієнтів 50, тобто 14%, мали інфекції, пов’язані з наданням медичної допомоги. Серед цих 50 пацієнтів 30, або 60%, мали інфекцію, спричинену карбапенем-резистентним організмом. Для порівняння: у європейському дослідженні 2016–2017 років поширеність таких інфекцій становила 5,5%, а серед бактерій родини Enterobacteriaceae частка карбапенем-резистентних ізолятів – 6,2%.
Мінно-вибухове або уламкове поранення – це не стерильний розріз у операційній. Це забруднені тканини, земля, уламки, некроз, тривала евакуація, кілька етапів допомоги, повторні операції, реанімація, антибіотикопрофілактика, реконструкція, протезування. Кожен етап потрібен, щоб урятувати життя. Але кожен етап також додає контакт із новим медичним середовищем. Якщо інфекційний контроль, ізоляція і лабораторна діагностика не встигають за потоком пацієнтів, евакуаційний маршрут непомітно стає маршрутом поширення стійких збудників.
Центр громадського здоров’я у звіті щодо поранених за 2023–2024 роки зафіксував суттєве поширення резистентних мікроорганізмів серед пацієнтів із бойовими травмами. У 2024 році лабораторії стаціонарів або центрів контролю та профілактики хвороб дослідили 48 771 зразок від поранених – на 85% більше, ніж у 2023 році. Із них 45 788 були зразками з ран, 2 656 – кров, 327 – ліквор. Найвищий рівень стійкості спостерігався у грамнегативних бактерій; стійкість Acinetobacter species до карбапенемів сягала приблизно 65%.
Це не суха мікробіологія. Якщо після складного поранення інфекцію не вдається швидко взяти під контроль, відкладається реконструкція, ускладнюється протезування, дорожчає реабілітація, збільшується час перебування в госпіталі. Для одного пацієнта це довший шлях до відновлення. Для системи це означає зайняте ліжко, час хірурга, препарат резерву, робота лабораторії, додаткове навантаження на реанімацію. Для держави – повільніше повернення людей до максимальної функціональності.
І все це відбувається на тлі атак на медицину. Наразі ВООЗ верифікувала понад 3000 атак на українську систему охорони здоров’я за час війни. Близько 80% атак зачепили амбулаторії, лікарні та інші місця надання допомоги, приблизно 20% – машини швидкої та інший медичний транспорт.
Такі удари не лише вбивають і калічать у моменті. Вони повільно з’їдають здатність системи працювати: без води, електрики, ізоляційних палат, витратних матеріалів, транспорту, лабораторій, персоналу і часу інфекційний контроль перетворюється з процедури на боротьбу за мінімум можливого.
Тому резистентні інфекції під час війни – це не другорядний медичний сюжет. Вони не руйнують лікарні ракетами, але можуть знижувати їхню пропускну здатність. Вони не потрапляють у зведення Генштабу, але впливають на те, скільки часу поранений проведе в лікарні, коли він зможе пройти протезування і чи вдасться йому повернутися до нормального життя.
Держава не може боротися з бактеріями, яких не бачить
Антимікробну резистентність неможливо контролювати без даних. Лікар може бути досвідченим, препарат – дорогим, лікарня – перевантаженою, але якщо система не знає, який саме збудник у пацієнта і до чого він чутливий, лікування часто рухається навпомацки. Для держави це ще гірше: без порівнюваних лабораторних результатів неможливо зрозуміти, де локальний спалах, а де національна тенденція; де треба міняти протоколи, а де – посилювати інфекційний контроль.
Серед ключових проблем вітчизняна стратегія до 2030 року називає критично низький рівень доступу пацієнтів до бактеріологічних методів обстеження у стаціонарній медицині та недотримання єдиної методології визначення чутливості бактерій і грибів до препаратів. Центр громадського здоров’я вже веде напрям антимікробної резистентності, працює з міжнародними системами епіднагляду, стандартними операційними процедурами і навчанням лабораторій.
Але країна поки що радше добудовує “зір”, ніж має повну карту проблеми. У звіті щодо поранених зазначалося, що у 2023 році 75 баклабораторій подавали дані до європейської системи епіднагляду, але кількість штамів, щодо яких відбувалося звітування, була дуже низькою і не могла повно представити ситуацію в країні.
Особливо показова історія з посівами крові. У звіті Центру громадського здоров’я наведено порівняння: дослідження 2021 року виявило в українських лікарнях частоту забору крові для бактеріологічного дослідження на рівні 2 на 100 госпіталізованих. Натомість у європейських лікарнях, за даними Європейського центру профілактики та контролю захворювань, цей показник становив 10–40 на 100 госпіталізацій. Рекомендований рівень для країн із середнім рівнем ресурсів – 10–20. Якщо кров на посів беруть рідко, сепсис частіше залишається недодіагностованим. Якщо діагноз не підтверджений, лікар довше лікує емпірично. Якщо емпіричне лікування стає нормою, ширші й резервні антибіотики використовуються частіше. Так лабораторна прогалина сама підживлює резистентність.
Якість даних не менш важлива за їхню кількість. Центр громадського здоров’я вказував, що не всі стаціонари дотримуються порядку забору матеріалу, проведення досліджень, звітування, призначення антибіотиків і передачі полірезистентних культур; повна валідація поданих даних наразі неможлива; одна й та сама культура може тестуватися до різного набору антибіотиків; до помилок призводять брак тест-систем і слабке забезпечення якості. У 2024 році серед культур, надісланих до Центру громадського здоров’я на підтвердження, неправильно були ідентифіковані 39, або 2,8%, тоді як у 2023 році – 20, або 1,8%.
Це не історія про те, що хтось у лабораторії “не так подивився”. Це історія про управління. Якщо держава не може якісно виміряти стійкість до препаратів останньої лінії, вона не знає, наскільки близько система підійшла до терапевтичного глухого кута. Якщо різні лабораторії працюють за різними стандартами, результат із Дніпра, Львова, Харкова чи Одеси може означати не зовсім одне й те саме для лікаря. Якщо лікар отримує результат запізно, антибіотик знову стає не точною терапією, а спробою виграти час.
Певні зрушення вже відбулися. У серпні минулого року лабораторіям Центру громадського здоров’я надали статус референс-лабораторії у сфері антимікробної резистентності строком на 1 рік. Це означає методологічне й експертне лідерство: стандартні операційні процедури, навчання регіональних лабораторій, зовнішню оцінку якості, підтвердження складних результатів, участь у міжнародному епіднагляді. Але сам факт такого рішення показує, що країна ще добудовує базову лабораторну дисципліну, а не просто тонко налаштовує зрілу систему.
…Наступного разу ми розглянемо, де саме антибіотик виходить з-під контролю: у лікарні, аптеці та на фермі. Бо проблема починається не тоді, коли пацієнт самовільно п’є таблетку, а тоді, коли держава не бачить повного шляху препарату – від призначення лікаря до аптечного продажу, госпітальної практики, ветеринарного використання і харчового ланцюга.
Окремо йтиметься про ще один парадокс: світ потребує нових антибіотиків, але ринок не хоче вкладатися в препарати, які потім треба берегти й продавати якомога рідше. Саме тому антибіотикорезистентність – це вже не мова медичних пам’яток, а мова бюджетів, контролю, відповідальності й політичної здатності держави не втратити керованість там, де загроза накопичується тихо.
Тетяна Вікторова
