Сім років НСЗУ: Павло Ковтонюк про те, як система фінансування медицини зламалася на півдорозі

Коли сім років тому в Україні з’явилася Національна служба здоров’я, перед нею поставили завдання зламати стару систему з її утриманням лікарень незалежно від ефективності й вибудувати нову, ринкову модель. Тобто, платити не за стіни, а конкретні послуги, які отримує пацієнт. Формально така модель і справді була запущена. Було створено каталоги послуг, підписано тисячі контрактів з медзакладами, в межах Програми медичних гарантій затверджено обсяги фінансування та тарифи. Але паралельно залишилися інституційна слабкість, незрозумілі специфікації, контракти з лікарнями, які не здатні виконати взяті зобов’язання, й головне — залежність пацієнтів від власної кишені, навіть коли йдеться про базову допомогу. Чому так сталося? Павло Ковтонюк — один з ключових розробників цієї реформи, колишній заступник міністра охорони здоров’я, а нині співзасновник Українського центру охорони здоров’я — детально пояснив, що пішло не так.

Як зазначив Павло Ковтонюк, Національну службу здоров’я України було створено як основу для нової системи фінансування медичних послуг. Її метою був відхід від радянської логіки утримання лікарень до логіки оплати конкретних послуг, які реально надаються пацієнтам. Для цього, наголосив він, необхідно було спочатку визначити потреби населення в медичних послугах, а далі — на основі наявного бюджету для Програми медичних гарантій — сформулювати стандарти послуг, які можна оплатити. Після цього потрібно було вибрати лікарні — незалежно від їхньої форми власності — здатні надати такі послуги за заданими стандартами, укласти з ними договори й перевірити якість виконання. На думку Ковтонюка, це складне завдання, яке потребує не лише інтелектуальної, а й організаційної спроможності. Адже з одного боку — великі запити суспільства, з іншого — обмежені кошти.

Павло Ковтонюк наголосив, що загалом НСЗУ як інституція відбулася і не трансформувалася в щось інше. Водночас, підкреслив він, упродовж усіх семи років тривала боротьба за збереження її ідентичності як стратегічного закупівельника медичних послуг — тобто органу, який купує послуги в інтересах пацієнта, а не є просто бухгалтерським відділом МОЗ. При цьому, за словами Ковтонюка, держава, політики, лікарі та й чимало пацієнтів досі не позбулися інерційного уявлення, що лікарня має просто отримати бюджет, а не відповідати за конкретні результати.

Серед ключових проблем Ковтонюк виділив дві. По-перше, як він зазначив, НСЗУ не вдалося створити чіткий і зрозумілий для пацієнтів і лікарень перелік послуг, які вона закуповує. У багатьох випадках лікарі й пацієнти до кінця не розуміють, які саме послуги входять у пакет, і що саме гарантує держава. По-друге, додав він, НСЗУ пішла на компроміс і уклала договори фактично з усіма медичними закладами, які виявили бажання, навіть із тими, які об’єктивно не здатні надати послугу належної якості. Це, за словами Ковтонюка, перетворилося на системну проблему: лікарні не виконують вимог, але контракти зберігаються, а розірвати їх або змусити дотримуватись стандартів — украй складно.

Павло Ковтонюк також наголосив, що з роками НСЗУ не змогла наростити спроможність. Вона починалася як невелика команда на старті реформи, згодом зросла, але в певний момент зупинилася в розвитку і навіть почала слабнути. Сьогодні, за його словами, інституція вже бореться не за вплив чи розвиток, а за збереження базової функціональності.

Окрему увагу Ковтонюк звернув на проблему контролю. Він пояснив, що це лише симптом глибших збоїв. Як він зауважив, усе починається зі специфікацій послуг: НСЗУ формулює стандарти, які іноді свідомо є завищеними або нечіткими — щоб виглядати привабливо на папері. Але на практиці виявляється, що більшість лікарень не здатні відповідати цим стандартам. Попри це, контракти укладаються, і належного моніторингу виконання не відбувається. В результаті, підкреслив він, пацієнт формально має право на безоплатну послугу, але фактично не отримує її, бо лікарня не спроможна її надати, й це було відомо ще на етапі підписання договору. За словами Ковтонюка, подібні історії зрештою доходять до медіа, викликають резонанс, але насправді таких випадків набагато більше — і вони залишаються поза увагою суспільства, бо є наслідком системної неспроможності.

Крім того, як наголосив експерт, у портфелі НСЗУ є сотні закладів, які не можуть надати обумовлені послуги. Часто специфікації формулюються без урахування реального стану справ, а моніторинг або відсутній, або формальний. Ковтонюк підкреслив: це складний вузол проблем, що починаються ще на етапі проектування реформи й тягнуться до самої практики надання допомоги.

У контексті приєднання національних лікарень до єдиного медичного простору Ковтонюк зауважив, що це водночас і позитивна, і проблемна новина. З одного боку, наголосив він, усі лікарні мають бути в єдиній системі — і не повинні фінансуватись із різних джерел, як раніше (наприклад, з бюджету НАН чи МВС). З іншого боку, додав він, слабка НСЗУ, яка вже не справляється з міськими лікарнями, отримала ще складніших клієнтів — унікальні установи, кожна з яких має специфічні функції, або принаймні декларує такі.

За словами Ковтонюка, деякі з них лише імітували унікальність, а насправді були просто споживачами бюджетних коштів. Але навіть ті установи, які дійсно є унікальними, як-от Охматдит чи Інститут раку, потребують чіткої стратегії розвитку й цілеспрямованого підходу до закупівель. Водночас, наголосив він, у НСЗУ немає ні аналітичної спроможності, ні команди, здатної разом із МОЗ і політиками сформувати бачення для цих закладів на 10 років уперед. Як наслідок, підкреслив експерт, лікарні були включені в систему без плану, без розуміння й без інструментів.

Що ж до ситуації з ліками в стаціонарах, Ковтонюк зауважив: до реформи держава утримувала лікарні лише частково — забезпечуючи зарплати й комунальні послуги. Усе решта, включно з ліками, пацієнти купували самостійно. Коли з’явилася НСЗУ, вона постала перед вибором: або включити ліки в тариф — що зробить послугу дорогою, — або зберегти доступність і пожертвувати ліками. У 2021 році, зазначив він, обрали другий варіант: підписали контракти з усіма лікарнями, навіть якщо ті не могли забезпечити ліками. Як результат — пацієнти продовжують купувати їх самостійно. При цьому, підкреслив експерт, позитивною тенденцією стало зменшення неформальних платежів «у кишеню» лікарям — але витрати на ліки залишились на високому рівні. За його словами, це свідчить про певну дисциплінованість лікарень, які вже забезпечують оплату праці лікаря за рахунок НСЗУ, але по ліки пацієнта й далі відправляють до аптеки.

Підсумовуючи, Ковтонюк наголосив: держава має чесно визнати, які саме послуги вона може собі дозволити в межах наявного бюджету — й гарантувати їх у повному обсязі, з ліками, обладнанням, обстеженнями. Після цього — визначити, які лікарні реально здатні надати такі послуги. Якщо таких буде менше, ніж усіх наявних — це означатиме непрості, але необхідні рішення. Інакше, як наголосив він, усе знову буде перекладене на плечі пацієнта.

На завершення Павло Ковтонюк зауважив, що на найближчу перспективу головне завдання НСЗУ — вижити, втриматися як інституція. Він підкреслив, що фінансування апарату НСЗУ сьогодні нижче, ніж у рік її створення. Водночас, обсяг роботи суттєво виріс — і з погляду контрактів, і через приєднання національних закладів. Персоналу бракує, а зарплати не дозволяють залучити сильні кадри. У такій ситуації, зазначив Ковтонюк, реалістичною метою є підтримка стабільної роботи на мінімальному рівні. А вже з новим політичним циклом, на його думку, слід буде повертатися до питань посилення НСЗУ — фінансового, кадрового, інституційного та правового.